肅州區城鄉居民醫療保險門診慢性特殊病醫藥費用報銷通知

通 知

轄區內居民:

為了進一步完善城鄉居民醫療保險整合制度,減輕特殊慢性病患者的看病經濟負擔,提高參保居民的健康保障水平,根據酒泉市醫改辦《關于印發酒泉市城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病病種的通知》(酒醫改辦發〔2017〕26號)文件精神,結合我區實際,現將肅州區城鄉居民門診慢性特殊病醫藥費用報銷工作有關事宜通知如下:

一、報銷對象

當年城鄉參保居民,患有門診慢性特殊疾病,可提出門診慢性特殊病報銷申請。

二、報銷病種 (50種)

I類(7種):尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段),再生障礙性貧血,血友病,系統性紅斑狼瘡腎損害,惡性腫瘤放化療,白血病,器官移植抗排異治療;

II類(18種):苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童),精神分裂癥,抑郁癥,躁狂癥,分裂情感性障礙,持久的妄想性障礙(偏執性精神病),雙相(情感)障礙,癲癇所致精神障礙,精神發育遲滯伴發精神障礙,慢性腎炎并發腎功能不全,肝硬化(失代償期),腦癱,心肌病并發心功能不全2級以上,心臟瓣膜置換抗凝治療1年內,急性心肌梗塞介入治療術后1年內,強直性脊柱炎,重癥肌無力,股骨頭壞死;

Ⅲ類(18種):腦出血及腦梗塞恢復期1年內,格林-巴利綜合癥,慢性活動性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療),腎病綜合癥,脊髓炎,耐藥性結核病,癲癇,甲亢,克山病,大骨節病,布魯氏菌病,支氣管哮喘,血小板減少性紫癜,重癥帕金森氏病,阿爾茨海默癥,高血壓病(Ⅱ級及以上),糖尿病伴并發癥,慢性阻塞性肺氣腫及肺心病。

Ⅳ類(7種):包蟲病,氟骨癥,砷中毒、黑熱病,瘧疾,克汀病,普通肺結核(活動期)。

三、報銷標準

城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病報銷不設起付線,在相應病種年度報銷限額內按患者實際費用的75%比例計算報銷,超過年度限額醫保不予報銷。其中:

I類尿毒癥透析治療(腎衰竭透析治療)患者每人年度累計報銷封頂線為60000元,其他疾病每人年度累計報銷封頂線為20000元;

Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計報銷封頂線為14000元,其他疾病每人年度累計報銷封頂線為10000元;

Ⅲ類每人年度累計報銷封頂線為3000元;

Ⅳ類每人年度累計報銷封頂線為2000元。

四、定點醫院

門診慢性特殊病定點醫療機構為酒泉市第二人民醫院、酒泉市中醫院、中國人民解放軍第二十五醫院,油田醫院。

五、診斷管理

1.參保患者在所就診的門診慢性特殊病定點醫療機構進行診斷,對符合門診慢性特殊病的出具《門診慢性特殊病診斷證明書》(附件1)。對符合地方病的門診慢性特殊病由肅州區疾病預防控制中心出具相關地方病診斷證明書,對于苯丙酮尿癥等特殊疾病按省市相關文件執行。

患有多種慢性特殊疾病的參保人員,按補助標準中最高病種開具證明,不開第二診斷,不重復享受報銷。糖尿病伴并發癥指符合糖尿病診斷標準,且具有心、腦、腎、眼底損害、糖尿病足一項及一項以上者;2級及以上高血壓病指血壓達到2級及以上高血壓的診斷水平者;腦出血及腦梗塞恢復期是指一年之內有腦出血、腦梗塞者;惡性腫瘤為放化療;其它病種都應嚴格按照相應病程開具,不得將不符合慢性病診斷標準的病例診斷為相應標準。

2. 各門診慢性特殊病定點醫療機構要成立專門的管理領導小組,按門診特殊疾病病種分類,指定3-4名具有中級職稱以上的醫師作為診斷醫師,嚴格依據相應標準進行診斷,診斷書必須由醫院醫保科長或分管院長簽字并蓋章。

 3.I類、II類門診慢性特殊病患者診斷需提交近兩年在肅州區二級及以上公立(含省級及以上)醫院相關住院病歷復印件、檢查單等資料或近期檢查資料。III、Ⅳ類門診慢性特殊病提交近半年在肅州區二級及以上公立定點醫療機構相關住院病歷復印件或相關檢查單等資料。

六、報銷程序

1.申報:符合條件的患者每年10月1日至10月31日向所在鄉鎮社區(含轄區學校、幼兒園)申報,填寫《門診慢性特殊病報銷申報表》過期再不予申報。

2.提交的資料:

(1)《肅州區城鄉居民醫療保險門診慢性特殊病診斷書》:由酒泉市第二人民醫院、酒泉市中醫院或解放軍第二十五醫院、油田醫院出具。

(2)機打門診發票:酒泉市第二人民醫院、酒泉市中醫院、中國人民解放軍第二十五醫院、玉門油田醫院當年門診醫藥費發票(除中藥飲片外藥品必須標注藥品名稱)。對于白血病、乳腺癌的特殊用藥的定點按甘人社通〔2016〕389和390號文件執行,限額按I類執行。糖尿病和高血壓患者對相應進行慢性病管理的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的機打發票可納入報銷范圍。

(3)患者本人身份證及酒泉市農商銀行賬戶復印件。

鄉鎮、社區要認真審查核實所提交的資料,將門診慢性特殊病診斷書、發票、身份證復印件與銀行賬戶復印件、相關檢查單按順序粘貼在申報表后,并填寫《肅州區城鄉居民醫療保險門診慢性特殊病報銷申報匯總表》。符合申報標準的進行系統錄入匯總,逾期不申報或提交資料不全的,將視為自動放棄。


監制:馬天才  主編:孫珍  編輯:劉琴

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