甘南州城鎮職工基本醫療保險特殊及慢性疾病長期門診 醫療費用補助辦法

甘南州城鎮職工基本醫療保險

特殊及慢性疾病長期門診

醫療費用補助辦法

No.1

總則

第一條  為進一步完善基本醫療保險制度,保障患有特殊及慢性疾病患者的基本醫療需求,規范門診醫療行為,合理使用醫療保險統籌基金,切實減輕患者負擔,根據甘肅省人力資源和社會保障廳、甘肅省財政廳《關于加強和完善城鎮基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用管理的通知》(甘人社通﹝2016﹞286號)規定,結合甘南州實際制定本辦法。

第二條  凡參加甘南州城鎮職工基本醫療保險的參保人員因特殊及慢性疾病需長期門診治療的,可按相關規定申請特殊疾病長期門診。

第三條  納入長期門診管理的特殊及慢性疾病病種。

(一)統一納入的病種(17種):  

1、惡性腫瘤(含白血病); 2、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析;

3、慢性腎功能衰竭非透析階段; 4、器官移植的抗排異治療; 5、急性心肌梗塞介入治療術后;

6、心臟瓣膜置換抗凝治療; 7、糖尿病伴并發癥;

8、原發性高血壓病(Ⅱ級以上); 9、慢性活動性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干擾素治療),肝硬化(失代償期); 10、類風濕性關節炎; 11、支氣管哮喘;

12、腦梗塞、腦出血恢復期;

13、慢性再生障礙性貧血;

14、血友病;

15、強直性脊柱炎;

16、精神分裂癥;

17、癲癇;

(二)選擇性納入的病種(12種):

1、慢性阻塞性肺疾病;

2、重型系統性紅斑狼瘡;

3、冠心病二級預防治療;

4、慢性肺源性心臟病;

5、股骨頭壞死;

6、椎間盤突出;

7、老年癡呆癥;

8、抑郁癥;

9、甲狀腺功能亢進;

10、干燥綜合癥;

11、重癥帕金森氏病;

12、腦癱。

No.2

補助原則標準

第四條  根據醫療保險統籌基金的承受能力,合理確定特殊及慢性疾病門診醫療費用補助標準;

第五條  實行“分病種、按比例補助”原則;

第六條  側重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助;

第七條  單位或個人年度內未繳納或未足額繳納基本醫療保險費的不享受當年特殊及慢性疾病門診醫療費用補助政策;

第八條  參保人員身患多種特殊及慢性疾病的,只能申報享受一種疾病的補助政策;

第九條  患有統一納入惡性腫瘤(含白血病); 慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析;慢性腎功能衰竭非透析階段; 器官移植的抗排異治療; 急性心肌梗塞介入治療術后;心臟瓣膜置換抗凝治療的特殊及慢性疾病病種的參保人員,在門診治療發生的醫療費,年度最高補助限額為30000元;患有統一納入糖尿病伴并發癥;原發性高血壓病(Ⅱ級以上); 慢性活動性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干擾素治療),肝硬化(失代償期); 類風濕性關節炎; 支氣管哮喘;腦梗塞、腦出血恢復期;慢性再生障礙性貧血;血友病;強直性脊柱炎;精神分裂癥;癲癇;在門診治療發生的醫療費,年度最高補助限額為4000元;

第十條  患有選擇性納入的12種特殊及慢性疾病病種的參保人員,在門診治療發生的醫療費,年度內補助標準3000元。

No.3

 資格申報

第十一條  城鎮職工申請享受特殊及慢性疾病門診醫療補助的,提供一家公立三級甲等以上醫療機構專科醫生臨床診斷證明或住院治療病案、病歷,明確所患特殊及慢性疾病病種(一種或一種以上),持相關資料(附件一)向所在單位提出書面申請,單位對參保人員特殊及慢性疾病申報資料進行初審,符合條件的,由單位負責人在《甘南州城鎮職工基本醫療保險特殊及慢性疾病長期門診醫療費用補助申報表》簽署意見,加蓋公章,于每年6月30日前向參保地醫保經辦機構申報。

第十二條  國破、關停并集體企業退休職工,申請享受特殊及慢性疾病門診醫療補助的,提供一家公立三級甲等以上醫療機構專科醫生臨床診斷證明或住院治療病案、病歷,明確所患特殊及慢性疾病病種(一種或一種以上),持相關資料(附件一)向參保地醫保經辦機構申報。

第十三條  已納入享受特殊及慢性疾病門診醫療補助的參保人員,享受特殊及慢性疾病門診費補助的時限為五年。期滿后繼續享受的,應重新申報確認。特殊及慢性疾病得到有效醫治且達不到確認標準的不再享受門診醫療費補助。

No.4

 確認辦理

第十四條  醫保經辦機構對患有特殊及慢性疾病職工所遞交材料,聘請當地公立醫院專家按照國家統一的疾病臨床指標,每年鑒定審核一次,符合條件的由醫保經辦機構在“五險合一信息系統”中予以記載。

第十五條  經醫療保險經辦機構確認患有特殊及慢性疾病的參保人員,在本人確定的特殊及慢性疾病門診醫療機構、定點零售藥店(診所)購藥發生的符合基本醫療保險藥品目錄用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的對癥處理的門診醫療費用,納入基本醫療保險統籌基金補助范圍。

No.5

費用報銷

第十六條  門診治療慢性及特殊病補助起付標準為400元,補助比例為85%,即參保人員當年在門診治療慢性及特殊病的醫療費用,扣除應由個人負擔的費用(起付線400元)后,剩余的費用由統籌基金按85%的比例予以補助,最高補助金額不超過該病種補助最高限額標準。

第十七條  補助費用從基本醫療保險統籌基金和歷年結余基金中支付,單獨列賬,單獨統計。若當年基金出現赤字,差額部分由同級財政予以補助。州醫療保障局根據各縣市基金運行情況,按照收支平衡原則,適時調整補助標準和病種范圍。

 第十八條  確認為身患多種特殊及慢性疾病的參保人員,可將多種特殊及慢性疾病門診醫療費用納入報銷范圍,但每人每年多種特殊及慢性疾病的報銷費用總額不超過單病種最高限額。

第十九條  未經確認或確認審批前的費用,由個人支付。

第二十條  經確認的參保人員患該病癥以外疾病所發生的門診醫療費用,由患者個人負擔。

第二十一條  特殊及慢性疾病醫療清單、購藥發票所記載的藥品,須與治療所申報的病癥相對癥,購藥量與藥品所規定的使用劑量相符,一次門診治療處方給藥量或購藥量最長不超過30天的劑量。特殊疾病病種限額在4000元以下的單張票據金額不超過1000元,每月不超過2000元。報銷票據應是州市、縣(區)醫保局認定的定點醫藥機構或異地醫保局定點服務機構的門診機制正規發票。個人賬戶刷卡票據、手寫、定額發票不予受理。

第二十二條 經確認,納入城鎮職工醫療保險統籌基金補助范圍的特殊及慢性疾病門診醫療費,先由本人墊付,待醫療終結或醫療年度期滿后,持社會保障卡和醫療機構、定點零售藥店出具的由財政部門監制的門診收費發票或國家稅務總局監制的增值稅普通發票(收費項目為符合申報病種的檢查費、化驗費、治療費、藥品費,若收費項目沒有詳細名稱的需附與票據時間一致的檢查報告單或處方)于本年度10月30日前到醫療保障經辦機構審核報銷。跨年度的費用不予報銷。

No.6

 其  他

第二十三條  申請特殊及慢性疾病門診醫療費補助的參保人員,必須如實提供相關的病情資料。若有弄虛作假行為,經查證屬實,取消享受特殊及慢性疾病門診醫療費補助的資格,并依法追回已發放的門診醫療補助費用。

第二十四條  各定點醫療機構要恪守職責,合理診治、合理用藥。對出具虛假診斷證明、出具虛假門診記錄的定點醫療機構,由醫療保險經辦機構責令限期改正;情節嚴重的,取消該醫療機構基本醫療保險定點資格,并按相關規定予以處罰,或移送司法機關追究相關法律責任。

No.7

不予報銷規定

第二十五條  2017年以來,未參加鑒定、鑒定結論不符合條件或者沒有按期繳費的人員發生的醫療費用;

第二十六條  未在醫療機構治療或購藥,直接開具發票的;

第二十七條  往年或次年的醫療費用;

第二十八條  不屬于確認的慢特病病種的檢查費、化驗費、治療費、藥品費;

第二十九條  提供的處方藥品價格經查實與所購藥品價格不符的;

第三十條  發票或處方上的姓名、時間、藥品名稱、金額等重要信息涂改、模糊不清的。

No.8

 附  則

第三十一條  本辦法由甘南州醫療保障局負責解釋。

第三十二條  本辦法于2019年08月01日起施行。

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